CMH: un seguro de gastos médicos mayores al alcance de la población

Entrevista a Humberto Javier Potes González, director general del CMH 

• “Debemos aliarnos con los diferentes sectores, hay que pensar en nuevos esquemas para relacionarnos y enfrentar los problemas de salud. No podemos seguir con el esquema actual que limita mucho el acceso a la atención y a la tecnología a la mayor parte de la población. Tenemos que tener la visión de hacer un cambio en lo que hacemos”: HJPG.
• “El consorcio nace de un proyecto hace más o menos 12 años, después de un análisis que me fue encargado de cómo estaban los hospitales privados en México. De entrada se hizo una radiografía para saber cómo estaba el sector”: HJPG.

Jorge Arturo Castillo

Foto: de stock

Humberto Javier Potes González, director general del Consorcio Mexicano de Hospitales (CMH) refiere en entrevista con Mundo Farma que las mejoras en tecnología han generado una mayor esperanza de vida y/o una mejor calidad de vida, y están relacionadas en contraparte con un incremento en el costo de la salud. Sin dudas expresa que el principal problema que existe hoy en día en la salud en México en particular, tiene que ver más con cuestiones financieras que con cuestiones médicas.

La dificultad está en que la mayor parte de la población no tiene los recursos, o el sistema de salud del país, para ser atendidos con ese tipo de tecnología. En consecuencia, poca gente la puede adquirir, por lo cual se hace una cadena donde los fabricantes y/o la gente que se dedica a innovación, encuentra en México un mercado poco atractivo, porque no hay los suficientes volúmenes o el suficiente nivel económico para adquirir esa tecnología.

Se revisaron los mercados para crear una especie de cooperativa o esquemas de financiamiento en temas de salud que van enfocados a que más gente tenga que ver con la tecnología y, así, se pueda tener una relación de oferta y demanda y bajar los costos: entre más gente pueda pagar un tipo de servicio, éste tendrá que tener un costo a la baja; y, por el contrario, entre menos gente lo pueda pagar, el costo seguirá alto. «Y es ahí donde nosotros entramos, en la parte financiera”.

Los prestadores de servicios para el paciente, que son los hospitales, con los fabricantes y vendedores de tecnología tenemos que alinearnos a nivel financiero bajo el mismo esquema para llegar a hacer accesible esta tecnología a la población.

Los seguros de gastos médicos están diseñados para los hospitales, no para pacientes

Este esquema es el mismo que utilizan las aseguradoras, pero con una gran diferencia: que las aseguradoras tienen un modelo con un problema muy grande: los seguros de gastos médicos están diseñados para los hospitales, no para los pacientes. La premisa es: ‘Dime cuánto puedes pagar y te diré en qué hospitales te pueden atender’.

Poca gente puede pagar un seguro de gastos médicos mayores. Las estadísticas de México indican la población que cuenta con ese tipo de seguros se ubica en 7%. “¿Por qué sólo 7% de la población? Porque los seguros de gastos médicos están diseñados para grandes hospitales, hospitales de alta tecnología y de alta hotelería. Ojo, con la palabra hotelería… Cuando uno va a ese nicho del mercado, el hospital dice: ‘Mis servicios valen esto y quiero un seguro para que me puedan pagar mis servicios en estas tarifas’, con lo cual en automático se define un mercado al cual van dirigidos”.

El CMH parte del hecho de que 7% de la población tiene seguro de gastos médicos y que alrededor de 63%% de la población tiene algún esquema de seguridad social, ¿qué pasa con el 30% restante del mercado? Es una tercera parte del mercado que no tiene seguro de gastos médicos, pero sí tiene posibilidades de pagar un servicio de salud, pero no de alto costo y no quiere entrarle a la seguridad social.

Ese porcentaje de la población prefiere la medicina privada, pero con la forma de pago menos recomendable, que son lo que se llama gastos de bolsillo, gastos de urgencia. “Cuando uno tiene una emergencia y tiene que operarse, o a un hijo, un padre, una esposa, y la cuenta es de 40 o 50 mil pesos, ése es el peor gasto que nos puede ocurrir”.

Un seguro al alcance de las mayorías: 5,000 pesos al año

El consorcio tiene una alianza con Seguros Banorte y con Seguros Axxa, se diseñó un seguro para sus alrededor de 45 hospitales, la cual cuesta 5,000 pesos al año, que ya es un tema mucho más accesible para mucha gente.

Este seguro tiene dos características: lo que se puede cubrir en un momento dado de una enfermedad son 150 mil pesos, “porque hemos detectado que en nuestro sistema de hospitales con gastos médicos, 95% de lo que hacemos para los pacientes en nuestros hospitales no pasa de 150 mil pesos. Entonces, ¿para qué comprar un seguro para el 100%, que se le va al usuario como a 30 mil pesos al año, si con 5,000 se cubre 95 por ciento?”

El CMH empezó a buscar un seguro más enfocado a lo que la población necesita, no a lo que los hospitales quieren. Una red de médicos de hospitales  comprometidos en cuidar el costo del seguro, no excederse en gastos para no afectar a la prima del seguro y al mercado.

Y aclara: “Somos todo un sistema en este proceso y que el área de la salud, los médicos, los hospitales, la industria farmacéutica, la de tecnología, tenemos que estar alineados con el paciente. El hospital es perjudicado si el paciente no cuida su economía, nos pega a todos a final de cuentas”.

Por un modelo diferente e inclusivo

La idea del CMH es hacer un modelo diferente, inclusivo. “El seguro dice: ‘Tú te haces responsable conmigo, es decir, tú me cuidarás los costos’, lo hacemos juntos, ya no es el hospital o las compañías, cada quien por su lado, es todos juntos en beneficio del paciente”.

Los problemas graves, a decir del entrevistado, “como es oncología, cardiología, neurología no se los puedo cubrir con 5,000 pesos, entonces vamos a ese 95% con el que se cubre la mayor parte”.

Si uno tiene un problema cardíaco y se puede arreglar con 150 mil pesos, así se lleva a cabo; es decir, no lo excluye: la limitante es financiera, no médica, esa es la característica. “Tenemos un modelo de prevención, porque a la larga estamos seguros de que el negocio tiene que ser la salud, no la enfermedad. El negocio tiene que ser: las tecnologías, los prestadores del servicio y la parte financiera debemos pensar y saber cómo ganamos cuando el paciente no se enferma”.

Este modelo no incluye medicamentos, “porque el seguro como tal es hospitalario, no cubre enfermedades crónicas, pero sí se cuenta con un modelo en el cual, por estar dentro del sistema, el paciente tenga ciertos ahorros en la parte de medicamentos. No los proporcionamos, con 5,000 no hay derecho a los medicamentos, pero sí a servicios preferenciales de medicamentos, consultas, diagnósticos, etcétera”.

Evangelización empresarial

Potes advierte: “Hemos construido un microsistema de salud, que el sector público no lo tiene. Es decir, a falta de un esquema similar, hemos hecho nuestra tarea, desde la parte privada, lo cual no es del todo eficiente porque nos faltan los recursos del sector público. Si los tuviéramos haríamos maravillas”.

Después del diagnóstico que salió del estudio efectuado, relata, “hicimos un plan para lo que llamamos una evangelización empresarial de los hospitales, que eran estos hospitales que no tenían estructura formal pero pretendían funcionar como empresa. Es un proyecto que duró un par de años con recursos muy limitados, pero logramos sembrar la semilla de inquietud entre muchos hospitales de hacer cambios”.

Llegó un momento, recuerda, en que los hospitales preguntaron qué podían hacer al respecto y y es el momento en que surge la idea de abrir un consorcio, hace 10 años, y se invitó a varios hospitales a ver el proyecto, para saber cómo se podía hacer sinergia, con intercambios de información; decorar la casa, la habitación y ahí inicia el proceso como tal. Se empezó con nueve hospitales y, a la fecha, contamos con alrededor de 45 hospitales en este lapso.

El entrevistado resalta: “Creo que ha sido un modelo bastante exitoso e innovador porque somos una asociación que desarrolla a los hospitales, hacemos negocios para los hospitales, somos como el brazo derecho de la operación. Nos dedicamos a eficientar, a hacer sinergia, a desarrollar nuevos productos. Entonces somos la mera innovación dentro de los hospitales”.

Un modelo exitoso

El consorcio tiene la tarea de pensar en todo momento cómo fortalecerse, cómo ser mejores, siempre con un enfoque integral, no sólo de eficiencia hospitalaria. “Hemos recorrido el país a la búsqueda de hospitales, tenemos algunos en evaluación, analizamos quiénes entran y quiénes no, según su ubicación, características, servicios, que vayan con lo que pensamos y tenemos. Esto ha cambiado en cuanto a la forma en que nos hacemos de nuevos hospitales”.

Detalla que el CMH ha logrado ahorros muy importantes en la compra de equipos, medicamentos, servicios. “Ha sido exitosa también la parte de capacitación, tenemos más de 80, 90 cursos al año en línea para los hospitales, para diferentes puestos, y el costo está incluido dentro del total de los hospitales; no hay gastos de traslado ni nada de eso”.

Ha sido exitoso el intercambio de información: “En un comienzo publicamos indicadores de operación hospitalaria en México, lo cual ha sido muy valioso para los hospitales. Es un libro que vale oro porque cada uno se puede comparar con otros acerca de cómo están en realidad dentro de la industria por tamaño, región, propiedad del hospital, etcétera. Y bueno, así de exitosos hemos sido en la proyección que le hemos dado a este proyecto, en este caso a crear nuevas formas de atender a los pacientes”.

Toda la información, en la nube

Lo que viene es consolidar la parte del expediente clínico electrónico (ECE). Se pretende que al ir con los médicos de esta red, en sus hospitales, con sus prestadores, toda la información se quede en la aplicación ya integrada al sistema. Todo está dentro un paquete de información que incluye al médico en la red, el contacto, la información, pero el paciente debe dar acceso como paciente y cargar con su información en la nube.

“Esto es lo que trabajamos a futuro, cómo crear un sistema de información que dé un valor agregado al paciente, el ver cómo, cuál es el mejor lugar para atenderte, los costos, información clínica, donde el tema de la prevención es fundamental”, concluye Potes.